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Clasificación del cáncer de mama: tipos más frecuentes

En los últimos años, se han realizado grandes progresos en la comprensión del cáncer de mama, que representa una enfermedad heterogénea. Por lo tanto, a la clasificación tradicional anatomopatológica de los tumores, se agregan datos biológicos, genéticos y moleculares.

El cáncer de mama es una enfermedad frecuente, que representa aún una de las causas de muerte más importantes por algún cáncer. Los avances en la prevención y el diagnóstico, como la mamografía periódica de pesquisa, han permitido que muchos casos se diagnostiquen temprano y tengan las mejores oportunidades de curación.

Ante la sospecha de cáncer de mama, el médico habitualmente solicita una punción-biopsia de mama con aguja fina o aguja gruesa, o una biopsia quirúrgica. Con estos procedimientos, se extrae una muestra de tejido mamario. Dicha muestra se envía a laboratorios especializados para determinar, en primer lugar, si efectivamente se trata de cáncer u otra enfermedad (confirmación del diagnóstico) y luego, para clasificar el tipo de cáncer.

En Diagnóstico Rojas se dispone del equipamiento más avanzado y capacitados profesionales para realizar la punción-biopsia de mama, incluyendo la punción guiada mediante mamografía o tomosíntesis 3D.

Los resultados de los estudios y análisis que se realizan en el tejido de la biopsia mamaria y en sangre, junto con otros estudios por imágenes, permiten realizar un pronóstico, definir el tratamiento más conveniente para cada persona, y monitorear los resultados de la terapia. En el pasado, era suficiente confirmar que el diagnóstico era cáncer de mama y todas las pacientes recibían el mismo tratamiento, generalmente quirúrgico. Con el tiempo, se reconocieron diferentes variantes morfológicas de la enfermedad, lo que dio lugar a nuevas clasificaciones, cada vez más específicas.

En la actualidad, se reconoce que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con diferencias que se traducen en la presentación clínica, así como en la expresión de los llamados “biomarcadores”, marcadores que permiten anticipar la probabilidad de responder o no a ciertos tratamientos. Los biomarcadores más conocidos son los receptores para estrógenos (ER, en inglés), los receptores para progesterona (PR, en inglés) y el receptor 2 para el factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, en inglés). Por último, las técnicas moleculares han permitido explorar los perfiles de expresión de genes y otros componentes moleculares.

Las terapias dirigidas y los programas de tratamiento individualizados son ahora posibles cuando se combina la información tradicional de la anatomía patológica, con los análisis de los biomarcadores y, en ocasiones, de los perfiles moleculares.

Existen múltiples clasificaciones del cáncer de mama. En esta nota se mencionarán solamente algunas formas de clasificación y los tipos más frecuentes de cáncer de mama.

Anatomía patológica

El especialista en anatomía patológica es quien establece el diagnóstico de cáncer de mama cuando observa células malignas bajo el microscopio, en la muestra de la biopsia mamaria. Luego, analiza los siguientes aspectos.

• Tamaño tumoral: cuánto mide el tumor.
• Tipo histológico: depende de las células de las que se origine el tumor.
• El carcinoma ductal es el tipo más frecuente (80%) y deriva del revestimiento de los conductos que transportan leche materna desde los lóbulos hasta el pezón.
• El carcinoma lobulillar es el siguiente en frecuencia, y deriva de las células del lóbulo de la glándula mamaria, donde se produce la leche materna.
• Según el aspecto en el microscopio, se distinguen subtipos de cáncer de mama; por ejemplo: tubular, mucinoso, medular y papilar.
• El tumor puede considerarse invasivo o no invasivo. Cuando no se ha extendido más allá del tejido que le dio origen, se considera no invasivo o in situ (“en el lugar”), por ejemplo: carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ.
• Grado histológico: informa el grado de maduración (diferenciación) de las células malignas. Las que son más diferenciadas (Grado I) son más maduras y menos agresivas, mientras que las menos diferenciadas (Grado III), son más agresivas.
• Afectación ganglionar: se analiza el número de ganglios linfáticos que muestran la presencia de células malignas. Este factor es uno de los más importantes para determinar el pronóstico y el riesgo de recaída de la enfermedad. Los ganglios de la axila del mismo lado del tumor son los primeros en verse comprometidos.
• Receptores hormonales: se analiza la presencia o ausencia de receptores para estrógenos y/o progesterona, es decir ER y PR. Las mujeres con estos receptores tienen mejor pronóstico, debido a que generalmente responden a la terapia hormonal.
• Receptores HER2: estos receptores están involucrados en el crecimiento de las células, tanto normales como malignas. En aproximadamente el 20% de los cánceres de mama, están presentes en niveles aumentados (“sobreexpresión”); estos tumores suelen ser sensibles al tratamiento con fármacos anti HER2, como trastuzumab.
• Perfiles de expresión de genes y análisis moleculares: cuando es posible, puede cuantificarse la expresión de varios genes en el tumor. Este tipo de información ayuda a predecir el riesgo de recaídas y la utilidad de ciertos tratamientos.

Clasificación molecular del cáncer de mama

La clasificación molecular se utiliza para conocer mejor el riesgo de recaída de la enfermedad. Es un campo que se encuentra en intensa investigación y debe aún correlacionarse más con la clínica.

De acuerdo con la clasificación molecular, hay cuatro tipos de cáncer de mama: luminal A, luminal B, HER2 y basal like. Los tumores luminales poseen receptores hormonales, los tumores HER2 expresan el receptor HER2, y los basal like o “triple negativos” no expresan ni receptores hormonales ni HER2.

Estadificación

De acuerdo con la extensión de la enfermedad en el organismo, se definen estadios, como en los demás tipos de cáncer. Para ello, se utiliza el sistema de clasificación TNM, donde la T es el tamaño del tumor, la N es la diseminación a los ganglios linfáticos y la M representa la presencia de metástasis o extensión a otras partes del cuerpo. Los estadios incluyen 0 a IV, donde 0 es el carcinoma in situ y los estadios I a IV corresponden a tumores desde el más inicial y localizado, al más avanzado o extendido.

Para establecer la estadificación se requieren estudios adicionales, tales como radiografía de tórax, ecografía de abdomen, tomografía computarizada o resonancia magnética, y gammagrafía ósea.

Una vez reunida la información más importante, será el momento de la toma de decisiones sobre el tratamiento, un proceso en el cual es fundamental la participación de cada paciente junto con el equipo médico a cargo.

Diagnóstico Rojas colabora intensamente con los médicos en la prevención del cáncer de mama, así como en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, para brindar las mejores oportunidades de curación.

La posibilidad de sobrevivir a un cáncer de mama reside en un diagnóstico temprano y oportuno para su posterior tratamiento. 

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¿Qué debo saber sobre el BIRADS?

El Birads es una herramienta de gestión médica para organizar y redactar los resultados de la mamografía.

Es una sigla en inglés que significa Breast Imaging Report and Database System, traducido al español sería: Reporte de imágenes de la mama y base de datos. El Bi Rads no es una herramienta moderna, antes de su aparición en 1993, la gente experta en este campo emitía sus diagnósticos con un idioma parecido y calificaba los patrones con la misma graduación de sospecha en hallazgos benignos, malignos y dudosos.

Conceptos sobre el Birads en el uso de la mamografía:

1. La mamografía no es una vacuna que confiere inmunidad al cáncer de mamas.
2. La información que ofrece la mamografía se basa en el estudio anual mamográfico de ambas mamas.
3. Se recomienda iniciar los controles mamarios entre los 40 y 50 años.
4. Casi siempre el hallazgo de un Bi Rads 5 es preclínico y no tiene componentes de diseminación.

Hay 6 niveles de Birads

El Birads 1 significa que el estudio mamográfico no presenta ninguna imagen de sospecha, las estructuras son normales y no hay ningún otro comentario que agregar. La paciente debe continuar con sus controles anuales.

En el supuesto caso que la paciente registre en sus antecedentes familiares con cáncer en la pre-menopausia, es considerado un antecedente de alerta y de mayores cuidados.

Un Birads 2 es una categoría predictiva de benignidad. Admite solo el mismo seguimiento de la consultante de la misma manera que en un Birads 1, o sea control mamográfico cada año.

El Birads 2 está hecho para ser interpretado en 6 estadios progresivos que indican probabilidades de enfermedad. Comienza por el Bi Rads 1, donde indica que no hay cáncer y se debe controlar anualmente, luego el Bi Rads 2 representa la presencia de signos o secuelas de procesos degenerativos, inflamatorios o traumáticos, pero que no corresponden a un cáncer mamario.

Ejemplos de interpretación de un Birads 2:

Imágenes que no representan un cáncer y su probabilidad que lo sea es del 0%. Se interpretan como un rastro de un proceso inflamatorio, o un simple traumatismo (ejemplo una cirugía de mama).
Lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas)
Pequeños quistes simples con contenido líquido o calcificaciones de glándulas sudoríparas de la piel.

En estos casos se pide una mamografía al siguiente año, especialmente si es mayor de 40 años. Esto es una norma de la prevención médica ya que el diagnóstico por imágenes puede detectar un cáncer en un momento oportuno de su evolución. Es un medio de prevención secundaria. La secuencia mamográfica anual ayuda a ser controlada. Es así como se diagnostica un cáncer pequeño de milímetros, que inmediatamente tratado le confiere a la mujer una vida sana. El momento oportuno del cáncer mamario es el momento en que un cáncer por lo temprano o pequeño, puede ser tratado con facilidad; de manera que la paciente se cure.

El Birads 3 es un hallazgo de alta probabilidad benigna. Es decir tiene un 98 % de posibilidad de no ser malo y no tener cambios en la imagen, durante, al menos, los siguientes 2 años. Tiempo en el cual lo que busca el especialista es documentar su estabilidad.

Los hallazgos en un Bi Rads 3 pueden ser:Nódulos sólidos sin calcio.Asimetría, o sea, diferente disposición glandular comparada una mama con la contra lateral.Micro calcificaciones puntiformes, iguales agrupadas.

¿Cómo se documenta la estabilidad de un Birads 3?

En primer lugar se debe valorar la imagen con proyecciones adicionales, como magnificación y ecografía de mamas, donde se excluyen las lesiones palpables.

En segundo lugar, un seguimiento con intervalo corto que consistirá en una mamografía simple a los 6 meses y una mamografía bilateral a los 12 y 24 meses. Si este hallazgo en dos años permanece estable y se lo sigue en un 3er año, pasado el mismo, el hallazgo del Bi Rads 3 es considerado benigno. En caso de un cambio o progresión del hallazgo, se recomienda practicar una biopsia mamaria. Evita cirugías innecesarias. En el improbable caso que el hallazgo mamográfico haya cambiado, éste puede ser biopsiado. Un cáncer de mama desarrollado en esta categoría, posee muy baja agresividad y altas posibilidades de tratamiento.

El Birads 4. En reglas generales, significa un hallazgo mamográfico sospechoso. No parece indicar que pudiera ser un cáncer, pero como la sospecha existe, en un resultado Birads 4 se recomienda realizar una biopsia mamaria.

El Birads 4 tiene un amplio rango de posibilidades y está dividido en varias categorías

Birads 4A: hallazgo con baja sospecha de que sea cáncer, 2 a 10 %

Birads 4B: hallazgo con mediana sospecha de que sea cáncer 10 a 50 %.Bi Rads 4C: hallazgo de moderada preocupación de que sea cáncer, 50 a 95 %.

Si el resultado es 4 A se recomienda control mamográfico de 6 meses a un año y 2 años. Igual que un Bi Rads 3. Se busca la estabilidad del hallazgo. Caso contrario se indica una biopsia. Si su resultado es una Bi Rads 4 B y C, se recomendará una biopsia con aguja gruesa.

Recomendaciones sobre el Birads 4: Cualquier duda sobre sus resultados de mamografía, es necesario hablarlo con el médico de cabecera una vez hecha la biopsia.

El Birads 5 es un hallazgo de alta malignidad ya que tiene más del 95 % de probabilidad de ser cáncer. La imagen que puede representar un cáncer en un Bi Rads 5 son las masas de contornos extraños y las micro calcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme. Cuando hay un cambio en las mamas se trata de corroborar la existencia de una enfermedad, así es como la mamografía ayuda a detectar lesiones pequeñas no palpables. Estas lesiones cuando corresponden a un tumor cancerígeno generalmente no son palpables.

Recordemos que la bondad que brinda la mamografía gira alrededor de que los controles sean realizados anualmente. Esta estrategia permite descubrir los cambios en la anatomía mamaria.

Ante un Bi Rads 5 se debe tener la certeza de la existencia de un cáncer de mamas mediante una biopsia mamaria para luego ejercer su tratamiento quirúrgico con investigación de los ganglios axilares en busca de metástasis.

Birads 6. Esta categoría se utiliza únicamente para hallazgos en un mamograma que ya han demostrado ser cancerosos según una biopsia realizada con anterioridad. Los mamogramas se usan de esta forma para ver cómo el cáncer está respondiendo al tratamiento. Debe realizarse la acción terapéutica más adecuada.

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Salud femenina: análisis y estudios anuales

Las estadísticas nos dicen que 9 de cada 10 mujeres sobreviven al cáncer gracias a la prevención, por otro lado la mala noticia es que cerca del 45% de las argentinas no se realizan los chequeos rutinarios anuales.

Estos números plantean una situación muy preocupante ya que muchas de las enfermedades que se pueden curar con un diagnóstico temprano, como el cáncer de mama y el de útero, son asintomáticas.

Los especialistas de Diagnóstico Rojas, que trabajan en prevención, destacan que los análisis que toda mujer se debería hacer una vez al año son:

•  Mamografía digital y Tomosíntesis 3D.
•  Densitometría ósea.
•  Ecografía ginecológica.
•  Ecografía de tiroides (con doppler color).
•  PAP Papanicolaou.

Los controles mamarios clínicos se recomiendan hacer desde la pubertad y los análisis radiológicos por imágenes de la mama se solicitan a partir de los 35 años, siempre que no haya antecedentes familiares de cáncer pre menopáusico. Es importante destacar que todos los estudios mencionados deben ir siempre precedidos de una consulta clínica e indicados por el médico.

“Las estadísticas hablan por sí mismas. Dejar pasar más de un año sin controles ni estudios en mujeres mayores de 40 años es una enorme falla de la Medicina Preventiva y de la persona, especialmente para el cáncer mamario” afirma el Dr. Ricardo Rojas, director Médico de Diagnóstico Rojas, médico especialista en diagnóstico por imágenes, sub especializado en diagnóstico e intervencionismo mamario.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, una de cada ocho mujeres desarrollará cáncer de mama en algún momento de su vida, por otra parte, hay estadísticas demuestran que en los últimos años aumentó la incidencia de la enfermedad en un 31% respecto de todos los tumores femeninos.

El equipo médico a cargo del Dr. Ricardo Rojas se orienta a trabajar con un profundo sentido de la seguridad en todas las instancias de las prácticas médicas y análisis anuales de sus pacientes, con el objetivo de maximizar la certeza en los diagnósticos para lograr cero error.

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Mitos y verdades sobre la radiación en la tiroides

La mamografía es un test médico que trabaja con baja dosis. No hay evidencia científica que diga que la baja dosis de radiación empleada en una mamografía afecte a la mama o tiroides.

En los últimos tiempos mucho se ha hablado sobre el riesgo que corren las mujeres al hacerse una mamografía sin utilizar un protector de plomo para las tiroides. La información vertida en redes sociales acerca de que se podría contraer cáncer no posee ningún asidero científico.

Desde la década del 70 la dosis de radiación en una mamografía se redujo considerablemente. En ese momento las normativas internacionales admitían una radiación de 3 miligrey, esto fue reduciéndose cada vez más.

A partir del año 2000 con el advenimiento de la mamografía digital se ha producido otra notable reducción de la dosis de radiación en la tiroides que recibe la paciente.

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Hoy en día los tubos de rayos X son más eficientes y controlados, y todos los avances tecnológicos llevaron a la mamografía a una progresiva reducción de la radiación en la tiroides.

El Dr. Roberto Rojas, fundador de Diagnóstico Rojas y especialista en diagnóstico por imágenes, asegura:

“Sabemos que las radiaciones mal usadas ejercen un daño a los tejidos que tienen mayor actividad reproductiva. Por ejemplo la médula ósea, lugar donde reside el tejido sanguíneo y la formación de glóbulos rojos, los ovarios que intervienen en la fecundación humana, o el cristalino del ojo, entre otros sensibles a la radiación. La mamografía es un test médico que trabaja con baja dosis y no hay evidencia científica en mamografía que indique que esta radiación afecta a la mama o la tiroides.”

Se puede afirmar que no es necesario el uso del protector plomado para hacerse una mamografía ya que las investigaciones realizadas no evidenciaron peligro por las bajas dosis empleadas.

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Además, el uso de protector de plomo para tiroides puede originar problemas, por superponerse a la mama durante la realización de la mamografía. Esta situación obliga a repetir el estudio y estos casos son los que realmente aumentan las dosis de radiaciones recibidas.

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